【外科一】腹股沟疝修补术后慢性疼痛的预防和治疗

来源： 发布日期：2010-05-20 13:28:10 阅读：2761

腹股沟疝修补术后慢性疼痛的预防和治疗
主持人：郭新奎
主讲：韦斌
参加人员：外一科全体人员
地点：外科办公室
时间：2010年5月5日
     腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见并发症，在很大程度上影响了病人的术后恢复。绝大多数报告提示慢性腹股沟痛的发生率占腹股沟疝修补术后的2%~5%，在耻骨上腹部横行半月状切口后为4%。自应用无张力疝修补术以来，术后疼痛的发生率已明显降低，但该法同时也引起了新的术后疼痛综合症和其他并发症[1]。所以腹股沟疝修补术后慢性疼痛的预防和治疗是非常重要的，结合临床经验对腹股沟疝修补手术后慢性疼痛谈几点认识。
    1 腹股沟疝术后慢性疼痛的原因[2]  
1.1 神经受累    部分或全部切断神经，与异物接触(如神经被粘入网片间隙中；网片被纤维物质粘连后收缩，引起神经扭结等)，瘢痕组织压迫或结扎(缝扎)神经，形成神经瘤等是腹股沟疝术后慢性疼痛的常见原因。
    1.2 耻骨结节骨膜的损伤    耻骨结节骨膜富含神经纤维，敏感性极强，在固定网片时缝扎进耻骨膜可产生局部疼痛。
    1.3 充填物过大    对于体型瘦小的病人，置入大号充填物，逐渐形成较硬的纤维团块，压迫周围组织而出现疼痛。

    1.4 切口内血肿形成    术中止血不彻底或缝合固定补片时缝针刺中血管。
    1.5 精索受压或血管损伤    精索静脉受压回流受阻或精索动、静脉的术中损伤、结扎导致患侧阴囊及睾丸疼痛。
    2 腹股沟疝术后慢性疼痛的诊断
    根据疝修补手术史和典型的临床表现，对所涉及的神经以局麻药反复作浸润麻醉试验是诊断慢性腹股沟神经痛最重要的方法。典型的临床表现是损伤神经的感觉分布区的疼痛。如髂腹下神经损伤的疼痛常位于髂腹下区；髂腹股沟神经损伤的疼痛常位于髂腹股沟区伴股上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛；生殖股神经损伤的疼痛常位于髂腹股沟区伴股中上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛。必要时加之神经阻滞有助于鉴别哪条神经损伤。
    3 腹股沟疝术后慢性疼痛的预防
    3.1 防止副损伤
    首先是神经损伤。分离髂腹下、髂腹股沟神经时避免过度牵拉。生殖股神经是疝修补术后最常受累的神经，在手术操作腹股沟内环或切开提睾肌时应避开。其次是耻骨结节骨膜损伤。在固定网片缝合时特别注意缝针不应损伤耻骨结节骨膜。
    3.2 充填物的放置    充填物大小合适是防止术后因充填物过大形成纤维团块，压迫周围组织出现疼痛的重要因素。安置网片应与神经保持一定的距离。这样可以减轻置入网片引起炎症反应时对神经的刺激。
    3.3 彻底止血

    术中操作要轻柔，止血要彻底。缝合固定补片时防止缝针刺中血管，防止切口内血肿形成。
    3.4 注意保护精索动、静脉
    手术中防止损伤精索动、静脉及结扎。手术中游离精索应轻柔，提起时用粗盐水湿纱布条，以免损伤和结扎。误扎后导致患侧阴囊及睾丸疼痛。放置充填物或补片时与精索间间隙不应过小，防止压迫精索导致精索静脉回流受阻。
    4 腹股沟疝术后慢性疼痛的治疗    (1)针灸和理疗。(2)神经阻滞采用0.5%利多卡因和醋酸泼尼松龙局部神经阻滞。首先在神经周围注射，若效果不佳则在靠近中枢的位置注射。(3)药物治疗常用曲马多。必要时可选用阿片类镇痛剂，但不可长期应用，以免成瘾[FS:PAGE]产生依赖性。(4)手术治疗效果在临床实践中还有争议。目前的手术方式有神经松解术、神经修复术和神经切除或切断术。