蒲城县中医医院关于二级甲等中医医院等级评审工作实施方案

来源： 发布日期：2013-03-28 10:38:02 阅读：1944

   根据国家、省中医药管理局安排和陕西省二级中医医院评审工作实施方案的具体要求，将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保本次评审顺利通过，按照评审标准制定本方案。
一、指导思想
    以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，促进中医医院保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，深化公立中医医院改革，统筹利用全社会中医医疗资源。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障
1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。
医院等级评审工作领导小组：
组  长：赵育鹏
副组长：赵养田  李全信  孙国锋  秦东平  蔡红杰  党艳艳  苏格芳  赵艳丽
成  员：周亚娣  种应征  李亚玲  徐金玲  梁雪丽  刘亚英  王玉芳  张新蒲  袁建平  张力博  杨  华  韦文侠  雷亚玲  王建勋  雷  艳  于功宁  曹  丹及各临床科室主任、护士长，医技科室主任
2、成立二级甲等中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈。
二级甲等中医医院等级评审工作办公室：
主   任：赵养田
副主任：孙国锋  秦东平
成   员：各行政职能科室、临床、医技科室主任及各科室护士长
“二甲办”设在医务科，由周亚娣负责日常工作，于功宁、张力博、曹丹协助。
3、成立医院等级评审督导检查组，负责督促、落实各科室资料准备工作。
医院等级评审督导检查组：
组  长：苏格芳
副组长：崔文侠   曹  丹
成  员：党办、考核办全体成员
4、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，按照评审细则，逐条落实，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。
2、通过评审工作，充分发挥中医药特色优势，不断完善医院科学管理的长效机制，建立一支医德好、技术精、服务优的干部队伍，促进医院全面、协调、可持续发展，成为群众满意的医疗机构。
四、工作步骤与要求
（一）宣传、学习阶段（2013年3月）
1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，明确责任，将《二级中医医院评审标准实施细则（2013版）》落实到相关科室及责任人。
2、各科室，要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013版）》和相关法律法规、准入管理的规定，尤其是核心指标要逐条对照、逐条落实。
3、根据评审达标工作的阶段性安排，宣传科要利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等多种形式宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与和人人重视的氛围。
（二）自查准备、自评整改阶段（2013年4月1日—2013年4月30日）
1、督导检查工作组、各职能科室按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013版）》及近几年中医管理年活动检查的反馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核，每周要有反馈意见。
2、各科室严格对照《二级中医医院评[FS:PAGE]审标准实施细则（2013版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年元月至今，应有详实的原始材料做支撑，保证达标。
3、各科室将自查结果形成自查材料报“二甲办”，由“二甲办”负责形成医院的自查材料。
（三）市卫生局评审阶段（2013年5月1日—2013年6月30日）
1.根据自查得分情况，持续改进。
2.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的工作，迎接市卫生局评审委员会的领导和专家的考核评审。
3.院办公室要做好检查接待及联络工作。
（四）省中医药管理局评审阶段（2013年7月—12月）
5、工作任务分工
（一）第一部分中医药服务功能（650分）：
1、第一章 发挥中医药优势的措施（50分）：由张力博、袁建平负责落实，相关科室配合。
2、第二章 队伍建设（95分）：由张新蒲负责落实，相关科室配合。
3、第三章 临床科室建设（170分）：由周亚娣、于功宁、雷艳、种应征负责落实，各临床科室主任配合。
4、第四章 重点专科建设（100分）：由周亚娣、于功宁、雷艳负责落实，相关科室主任配合。
5、第五章 中药药事管理（80分）：由种应征负责落实，相关科室主任配合。
6、第六章 中医护理（60分）：由刘亚英负责落实，相关科室护士长配合。
7、第七章 文化建设（55分）：由周亚娣、于功宁负责落实。
8、第八章 “治未病”服务（40分）：由李争平、陈红负责落实。
（二）第二部分综合服务能力（350分）
1、第一章基本要求和医院服务（40分）：由周亚娣、于功宁、张力博、曹丹负责落实，相关科室主任配合。
2、第二章患者安全（30分）由周亚娣、于功宁、刘亚英、王建勋负责落实相关科室主任配合。
3、第三章：医疗质量（170分），由周亚娣、于功宁、雷艳、徐金玲、梁雪丽负责落实，相关科室主任配合。
4、第四章 药事管理（35分）由种应征负责落实
5、第五章 护理质量管理（35分）由刘亚英负责落实，相关科室护士长配合。
6、第六章医院管理（40分）由张力博、韦文侠、李亚玲、王玉芳、袁建平负责落实相关科室主任配合。
     注：各章节负责第一人为直接责任人，布置安排本组人员工作，其他责任人不得推诿，共同完成本组工作。各组分别召开有关人员会议，安排具体工作，必须在规定时间内完成任务。资料盒准备一律按照创建全国农村中医药工作先进单位模式准备。
                                         二〇一三年三月十八日

附：二级中医医院分等标准和评审核心指标（2013年版）

一、二级中医医院分等标准
根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：
（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：
1．总分≥900分；
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指标全部符合要求。
（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：
1．总分≥750分；
2．第二部分得分≥245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。
（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：
1．总分＜750分；
2．第二部[FS:PAGE]分得分＜245分；
3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。
二、《二级中医医院评审标准（2013年版）》核心指标
《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：
（一）中医药服务功能部分核心指标
核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：
比例1-比例2≥5%；
比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%
比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%
核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二……，不得出现其他命名。
核心指标四：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的中医诊疗方案数≥3个。
核心指标五：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥10%。
核心指标六：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例≥60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例≥30%；或比例≤10%，但较上年度增长超过7个百分点；或10%<比例≤20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或20%<比例<30%，但较上年度增长了3个百分点。
核心指标七：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中医诊疗方案均应符合要求。
核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥2份。
核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中，每个科室开展中医护理技术项数≥2项。
核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥17分。
（二）综合服务功能部分核心指标
核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。
核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。